過去50年，中國農村的基層醫療衛生服務幾經沉浮，經歷了巨大的社會變遷，每一次變遷過程都與特定體制下的社會制度緊密相連。20世紀50年代，舉世無雙的“赤腳醫生”制度使中國農村在缺醫少藥的背景下突破了低收入水平的經濟約束，快速降低了死亡率和傳染性疾病的發病率。根據世界衛生組織的評估，在20世紀60年代，中國農村的公共衛生服務績效在發展中國家是最高的，并被作為樣板在整個第三世界進行推廣。但是1990年以后，農村醫療衛生體制無論從效率還是公平來講都出現了嚴重的問題，農村基層醫療衛生組織大面積萎縮，基層醫療機構服務價格飛漲，越來越多的農村家庭“有病不醫”、“有病難醫”。在以往的研究文獻中，已經有很多學者就農村醫療衛生體制在市場經濟中出現的問題進行過探討（顧昕，2005；朱玲，2000）。
本文希望探討的一個問題是，農村醫療服務供給與基層社區的關系。基層社區既是基層醫療組織的服務對象，又是反作用于基層醫療服務主體的社會空間。一項宏觀的國家醫療衛生規劃最終要通過基層醫療衛生體制來執行，而基層醫療衛生服務主體又嵌入具體的地方空間中，因此，這里就遇到了一個社會學研究中經常會探討的經典議題——國家計劃與基層社會的互動。地方的社會制度和社會結構在一定的社會條件下可能會強化一項國家計劃，也可能會弱化甚至消解一項國家規劃。因此，如果將研究聚焦在微觀層面的醫療服務供給與基層社會的互動過程上，有可能會發現中國社會結構中一些固有的非制度性空間對國家宏觀計劃的型塑過程。
在中國基層社會結構中，存在著以“關系”為本位的差序格局，“個體”往往通過關系網絡確定自身的位置和社會行為。本文所界定的“社會基礎”，即指鄉村醫療實踐過程中，不同主體之間所形成的社會關系。具體而言，本文旨在分析不同制度安排下，鄉村醫療空間中在場的主體以及主體之間的關系。人民公社時期，集體經濟塑造了一個全能的政治和經濟組織，在集體所有制背景下，赤腳醫生嵌入集體經濟之中，鄉村醫療服務是集體福利分配的一部分。市場化時期，集體經濟全面瓦解，赤腳醫生與村民之間的互動缺少了政治基礎和經濟基礎，赤腳醫生逐步從鄉村社會脫離，繼而出現的鄉村醫療服務則成為市場化商品交換的一部分。發展到當下，國家角色開始介入農村醫療服務供給，地方政府成為基層公共服務籌資主體，鄉村醫生實際變為行政體制下基層醫療服務的代理人，原有的鄉村醫療空間拓展為村民、衛生行政機構、鄉村醫生的三方關系。
本文將循著歷史的脈絡，探討在不同制度環境下微觀社區組織與基層衛生服務者之間產生了什么樣的互動關系？這樣的互動關系又對基層衛生醫療服務供給產生了什么樣的影響？這些影響對當下農村基層醫療衛生服務制度的建構又有何意義？
一、赤腳醫生與集體經濟的耦合
1955年,席卷中國農村的合作化浪潮奠定了農村基層醫療服務制度的基礎。在人民公社體制下，農村集體經濟組織和社員共同籌資興辦了醫療消費上的合作組織。這種醫療合作組織由生產大隊統一管理，以大隊衛生室為依托，面向大隊社員提供醫療和預防保健服務。1960年以后，因為國家意志的一句“合作醫療好”，合作醫療便開始在全國范圍內普遍推行，由此產生了對醫療衛生人員的巨大需求。在人民公社化運動中，全國5萬多個鄉鎮設立了公社醫院，農村聯合診所和村保健站變成生產大隊衛生室。在當時，各種性質的衛生醫療機構被統一納入人民公社體制下，成為公社福利的一部分。公社衛生院的運作主要依賴社隊財務，而大隊衛生室的維持幾乎完全依靠集體經濟。衛生人員的報酬按照工分計酬，由集體經濟組織統一分配，部分地區農村衛生員的工分相當于一個整勞動力的報酬，與農村勞動力同工同酬。當時的集體經濟組織并不僅僅是一個經濟上的合作組織，更是一個全能的政治組織，承擔著公社成員的社會福利分配功能，醫療衛生服務順理成章地被納入集體經濟分配之中。
“赤腳醫生”是順應當時農村的醫療需求而衍生出來的半農半工性質的衛生員，他們與農村一般社員一樣，以社隊工分計酬。不同的是，赤腳醫生需要具有一定的文化基礎和專業技能，而被確認了赤腳醫生身份的農村社員，一般不再參與田間勞動。赤腳醫生雖然不再參與農業勞動，但是賺取工分值卻高于一般社員，在有些富裕的地區，甚至與支部書記同等分值。可見，農村赤腳醫生在社區內部被給予了相當高的社會地位。這是集體經濟盛行背景下赤腳醫生生存發展的重要原因，也是當下市場經濟環境中，鄉村醫療全面萎縮的原因之一。
當時農民干一整天，十個小時，算作一個整勞動日，一天的工分只能分八分錢，每個月天天出工，最多也就24元。而赤腳醫生一個月23塊，這個數字不得了啊。不僅如此，大部分赤腳醫生都不下地干活，除卻采藥、制藥時間，赤腳醫生可以隨時應村民所需上門出診。因此，一般村民對赤腳醫生的評價是：“赤腳醫生工作體面，不用下地干活，受人尊敬”。（轉引自楊念群，2006）
對于赤腳醫生來講，由于生活在社區內部，收入參照社員卻又高于一般社員，這樣優越的地位對他們形成道德回報的壓力。因此，赤腳醫生就以采藥、防疫，甚至是隨叫隨到的上門服務來回饋社區成員的信任和尊重。赤腳醫生獲得的不同于一般社員的特殊待遇、地位和相應的尊重，體現了公社社員對醫生角色和身份仍維系著一種以人情網絡為基礎的社會認同。不同于實施集體經濟前的“郎中”，赤腳醫生所表現出的角色形象是在制度化的情境中被加以定位和安排的。農村合作化運動和脫產的赤腳醫生制度雖然是政治運動的產物，但同時也承載著一般民眾對赤腳醫生的道德期待。制度安排和外部道德訓誡更加強化了赤腳醫生對自己的道德規訓。
赤腳醫生白天采藥，夜晚要挨家挨戶給兒童喂食預防脊髓灰骨質炎的糖丸，有些村子的山路比較遠，晚上走夜路會比較害怕，都是大隊干部陪同前往，遇到危重病人需要轉診，也由大隊干部派拖拉機出車，和他一起轉送病人……那就不叫辛苦，人家叫你干這份工作，就是對你信任，你就得干好。當時就怕說態度不好，貧下中農每年都有一次評議，說這個能用還是不能用。這不是糊弄，不能說當上就沒事了，都得評議……那個年代，赤腳醫生最怕交藥箱，如果碰上群眾反映問題，對他有意見或生了什么差錯，要求他把藥箱一交，這就是奇恥大辱。（轉引自楊念群，2006）
因此，對集體經濟時期鄉村醫療實踐與鄉土社會的關系的理解必須還原到鄉土情境里。由于赤腳醫生生活在農村的社會空間之內，在醫療領域之外還與一般社員存在著廣泛的互惠行為：赤腳醫生及時挽救農民的生命，農民會在赤腳醫生急需幫助的時候伸出援手。這種鄉村社會內部的互動規范與梁漱溟所描述的倫理社會并無二致，“倫理社會所貴者，一言以蔽之，尊重對方……所謂倫理者，無他義，就是要人認清楚人生相關系之理，而于彼此相關系中，互以對方為重而已”（梁漱溟，1987）。農村社會將“赤腳醫生”放在一個受尊重的位置，而赤腳醫生也以兢兢業業的醫療工作作為回報。這一良好的互動現象說明傳統社會倫理仍然在農村發揮著作用。
就是在最困難的時候，村里的人也很愿意幫助我們。雖然我們從來沒有開過口，也沒有想過要從鄉親、鄰里那里獲得什么好處，但是農忙時總會有人悄悄地幫你忙，加上我們自己也有的是力氣，生活總屬于村里中等以上的，也應該為大家做點什么！”一位赤腳醫生在描述這種付出—回報關系時稱之為醫病關系：“在過去，你給人家打了三天針，注射費一毛錢，可他一輩子記在心上，等碰上你家蓋房子，他給你動彈上三天，人家的工分值多大啊，這就是過去醫生和病人的關系。（轉引自楊念群，2006）
總之，赤腳醫生擁有干部待遇和免于下地勞動的特權，這是當時的政治體制在基層醫療衛生政策方面傾斜的結果，而在日常生活中，赤腳醫生是需要以自己的精神和體力付出來回報這些特殊待遇的。在一般意義上，赤腳醫生是國家政治體制最基層的組織者，是國家衛生行政的一個環節，其行動受制度約束，但因赤腳醫生工作于田間地頭，身處于一種基于鄉土情感的醫療氛圍中，因此其“付出”與“回報”的過程仍然是傳統鄉土秩序的一種體現，人際關系網絡的好壞仍然是其行動合理性的重要基礎。
二、私人診所與鄉土社會的脫嵌
20世紀80年代以后，農村實行“家庭聯產承包責任制”，在此背景下，勞動力的配置轉移到了家庭，“工分計酬”的方式徹底瓦解。家庭聯產承包責任制的實行意味著集體制的終結，也就意味著赤腳醫生優勢地位的終結，赤腳醫生的收入不再由集體來保證，而是需要通過市場手段來獲取，這種制度轉型對農村赤腳醫生來講是非常艱難的。赤腳醫生在集體化時期之所以能夠生存，主要原因在于集體制度的工分分配賦予赤腳醫生高于一般社員的社會地位，赤腳醫生對自我身份的定位必然帶有集體經濟的特征，因此，在市場經濟催發身份轉變的過程中，會遭遇自我闡釋匱乏與他者闡釋匱乏產生的困難。
隨著人民公社體制的瓦解，赤腳醫生在工分計酬上的優勢不復存在，他們只能依靠微薄的補貼度日，完全沒有了經濟利益的傾斜和隨之而來的優越感。基本醫療服務進入市場之后，就如所有的商品化服務一樣，需要規模化的經營才能獲得穩定的收益，但是在20世紀80年代以來的農村地區，一是農民收入尚且微薄；二是農村地區山高路遠，居住比較分散，通常難以形成一定的就醫規模，因此赤腳醫生單純依靠醫療收入，不足以維持生計。在人民公社瓦解初期，大部分赤腳醫生都選擇了回鄉務農，這對于合作醫療服務體系而言是一個沉重的打擊。
內蒙古某嘎查圖雅談戀愛那年，剛學會騎摩托車，摔了一跤，當時頭破血流很嚇人，牧區地廣人稀，距離鄉鎮四五十公里，聞訊趕來的家人第一時間想找這個赤腳醫生，但是這個老赤腳醫生已經不干醫療幾年了，不敢給圖雅看，不得已，圖雅家半夜包了車，跑了幾十里，到了達利諾日醫院，結果整個醫院里的醫生沒人敢弄，直接給轉到縣醫院了。最后病情控制住了，交通費花了500多塊。（資料來源：內蒙古嘎查牧民訪談，編號NM008。）
在20世紀90年代初，大部分地區的合作醫療體制都已經解體，部分赤腳醫生隨之轉變為鄉村私人醫生，依靠診療服務和藥品收入維持生計。在市場化初期，鄉村醫生與農村社會還保持著一種熟人社會的聯系。農民就地就醫的實踐是與鄉村醫生聯系在一起的，農民與鄉村醫生是互嵌的，鄉村醫生與農民建立了一種長期信任的共同體，最明顯的表現就是“賒賬”。以草原牧民的經驗為例，牧民可以暫時賒欠，在將來草料收割之際再返還這筆債務。從鄉村醫生的角度講，“賒賬”能保證收入；從牧民的角度講，“賒賬”可以緩解燃眉之急。
到20世紀90年代后期，鄉村醫生開始脫離鄉村社會。一方面，賒賬拖垮了部分鄉村衛生所，因為賒賬周期較長，不可能維系鄉村衛生室的持續發展。另一方面，鄉村就醫空間不同于城市就醫空間，在鄉村地區，村民居住分散，很難形成穩定的就醫規模，因此部分鄉村醫生雖名義上仍為“某村”村醫，但為了擴大病源、提高經濟收益卻將診療地點設在集鎮中心區。2010年在筆者調研的鄉村，生存下來的村衛生室或者兼業經營，或者擇址重建、脫離鄉村（王晶，楊小科，2014）。
賒賬，農村差不多的人都賒賬。開藥店的人，沒有5萬塊錢，一年都倒出來了。5萬都沒有，大家都賒賬。有的一年能還上，有的還不上。塔不葫蘆有個商店，離這不遠，酒也賒賬，后來給賒賬賒黃了，有錢的時候能撐下來，沒錢就不行。咱們這看啥都得賒賬。達里鎮藥店不賒賬，我們這小病，自己買點感冒藥。我們這的人自己都是大夫，頭痛吃什么藥、感冒吃什么藥都知道。我們這沒有吃藥吃不對的。我在醫院的時候，差不多的藥都知道了，我漢字好的話，我也是好大夫。感冒的話速效感冒片，發燒的話牛黃解毒片，胃痛的話胃痛片。（資料來源：內蒙古嘎查牧民訪談，編號NM010。）
今年59歲，心臟不好，高血壓。去年得病半身不遂。高血壓一直在吃藥，有病20多年了，經常吃藥，去漁場竇大夫那里看病拿藥。今年去檢查了2次，一次去克旗檢查，做了心電圖、腦CT，沒有開藥；6月份，是去錫盟檢查的。現在身體很不好，經常輸液，隔10多天就得輸一次液，一般是去白音嘎查（錫盟）大夫那里看病，在家用藥，他們家丫頭會扎針輸液。一輸液就是三天，一個月500塊錢，一年輸液也得6000-7000塊錢。其他檢查費用都不算在內。現在拿藥主要是去漁場竇大夫那里拿，現在已經賒賬2000多塊了，今年賣牛的時候還藥費。現在想去大醫院住院是不可能的，只能維持了。沒有現錢，哪個醫院也去不了的。（資料來源：內蒙古嘎查牧民訪談，編號NM011。）
脫離了鄉村的醫生，已經不再負有傳統社會的道義責任，既不會賒賬，更不會義務診療。醫生與農民的關系更像是一種商品交換關系，一個提供服務，一個購買服務。農民對醫生的約束不再是傳統社會下的倫理規范，而是市場競爭條件下的一種自主選擇機制。如果鄉村醫生做得好，村民會繼續選擇就醫；如果鄉村醫生做得不好，村民則會選擇其他醫生，或者到鄉鎮衛生院就醫。
老爺子在的時候，在村里的杜大夫那里看病賒賬200-300塊，后來沒錢給不上他，他就不給看病了。杜大夫現在很不好找，沒錢根本找不來。蘇木衛生院和旗衛生院今年也都沒去過，主要是沒錢，到哪里都不給你看。以前老爺子在的時候，從鄰居處都借過錢，去年老爺子病重，借了300塊，頭幾天已經還了。現在日子過得不好，向人家借錢時間長還不上，誰都不愿意借他。現在小兒子要開學了，準備賣2頭牛，給小兒子開學上學用。（資料來源：內蒙古嘎查牧民訪談，編號NM011。）
村里的杜大夫，老漢說原來人特別好，現在有錢了，不好請了。去年冬天，老頭心跳的厲害，（讓杜大夫）你快點來一下吧。（杜大夫說）我白天不上門，你去白音嘎查找大夫吧。這里冬天路特別不好走，一般都請大夫上門看病。后來老人很生氣，就去漁場小診所拿藥，不去找杜大夫看病了。現在讓丫頭扎針也是迫不得已，雖然杜大夫離得近，但是很難叫。第一天下午叫他來打針，他說顧不上，通常第二天都不會來，第三天來了，后來又不來了。所以老人后來就讓丫頭給扎針了。（資料來源：內蒙古嘎查牧民訪談，編號NM014。）
在市場社會空間下，鄉村醫生出現了角色分化，一部分轉行，一部分逐步職業化，進入鄉鎮衛生院或者定點的衛生服務機構、私人診所，他們漸漸地脫離了鄉土社會這層關系。農村醫生從嵌入社區的職業，到“脫嵌”于社區的“醫療技術人員”。農民與村醫生的關系也從緊密的紐帶關系，轉化為差異性的交換關系。在這種情況下，傳統的互惠規則不再奏效，因為農民的生活世界與鄉村醫生的生活世界已經沒有緊密的聯系。尤其是在當下劇烈城市化的過程中，由于行政村范圍的擴大，當下的“行政村”已經遠遠脫離原來以親緣、血緣為依托的共同體，即便是村干部都不太可能認識所有的村民，更何況村民之間。在這種情況下，鄉村醫生逐漸脫嵌于村莊共同體，他們既不受合作醫療時期的制度約束，也失去了與鄉土社會緊密連接的傳統倫理紐帶，因此不再遵循傳統的互惠規則，其盈利動機遠高于公共服務責任。這對村民而言，會因沒有一個與自己生活世界息息相關和相互支持的鄉村醫生而使其就醫成本變高，比如去鎮衛生院耗費的時間成本和交通成本可能會遠高于治療成本，特別是在某些急性病情況下，更有可能耽誤治療時機。
三、國家在場與鄉村醫生再嵌入
2003年以后，制度的重新介入為鄉村醫生與農村社會的關系建構帶來了一種新的可能。政府開始啟動新型農村合作醫療制度，這種制度中的“門診賬戶”和“定點診所”制度，盤活了一批鄉村診所。按照“新農合”的規定，門診賬戶資金必須在定點診所診療消費才符合報銷規定，因此，合作醫療催生了一批鄉村衛生室。鄉村衛生室的設立，對于邊遠山區的農民看小病起到了很大的作用。新的鄉村衛生室又與新型合作制度產生了共生共榮的關系。但是與集體化時期合作醫療制度不同的是：首先，新型合作醫療制度的實施是在農民收入水平已顯著提高，農民自主選擇的就醫空間也擴大的情況下進行的；其次，新的鄉村醫生是全職、專職的衛生技術人員，不像集體化時期的赤腳醫生是半工半農性質的，特別是隨著專業技術要求的提高，部分鄉村醫生都是專業衛生技校的畢業生。由此，新時期的鄉村醫生與鄉村社會的關系構建必然也不同于集體經濟時期赤腳醫生與鄉土社會的關系。
2009年政府進行新一輪的醫改，對于基層醫療服務機構有了新的定位，“基層醫療衛生機構運行成本通過服務收費和政府補助補償……探索對基層醫療衛生機構實行收支兩條線等管理方式。政府對鄉村醫生承擔的公共衛生服務等任務給予合理補助，補助標準由地方人民政府規定。”（中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會，2009）單從資金管理上來看，鄉村醫生的身份和地位既不同于赤腳醫生，也不同于市場化時期的私人醫生，地方政府重新扮演鄉村醫療籌資者和供給者的角色。這意味著在鄉村醫療空間中，原有的鄉村醫生與鄉村社會的二重關系，因地方政府的介入演變為地方行政機構、鄉村醫生和鄉村居民的三方關系。
從地方行政機構與鄉村醫生的關系看，新型合作醫療制度施行的重要目標之一是將鄉村醫生重新引入社區公共服務的軌道。基于中國社會的體制慣性，地方行政機構在推行新型合作醫療制度時運用了各種行政手段來達成上述目標。
首先，地方行政機構握有合作醫療定點機構的管理權限，行政部門通過“目標捆綁”，將合作醫療定點機構發放資格與上級任務聯合捆綁，執行上級任務效率高的鄉村醫生，更有可能成為合作醫療定點機構的醫生；其次是對鄉村醫生行醫權限的控制。鄉村醫生不同于執業醫生，政府會根據地方醫療需求，自主決定鄉村醫生招聘規模，其行醫標準低于職業醫師在農村，能獲得執業醫師資格的醫生或者進入縣一級醫療機構，或者進入鄉鎮醫療機構，不可能流落到鄉村一級，在鄉村行醫的都是未持執業醫師資格證的鄉村醫生。，因此行醫權僅限于村域。醫改之后，由于地方財政需承擔鄉村醫生的補貼，地方政府對鄉村醫生進行裁減，2-3個鄉村醫生聯合辦公。因此鄉村醫生內部產生了競爭，執行基藥政策好的鄉醫，可以獲得財政補貼；再者，是預先控制。筆者在貴州某縣調查時發現，從事鄉村醫療的醫生需向政府交保證金，如果村醫在家診療按照地方衛生要求，實行鄉村一體化管理之后，村醫需要在衛生室進行診療，診療用藥為基藥。、擅用非基藥或未完成公共衛生服務量，管理部門將從保證金中進行罰扣。基于這種集權型的政治權威，鄉村醫生只有服膺體制，才可能與體制相容。但是，在市場化背景下，勞動力可以在城鄉之間、體制內外之間自由流動，而引導勞動力流動的一個最重要的杠桿是收入。醫改之后，鄉村醫生的收入顯著下降：以貴州省某縣為例，一個村醫從事醫療服務的年收入僅為12000元，這一收入水平遠低于同期外出打工的勞動力的平均年收入。在醫改邏輯下，地方行政機構規定鄉村醫生的職能為公益性的醫療服務，“公益性”即要求地方政府承擔購買服務的責任。但目前地方政府缺乏財力供養數量龐大的鄉村醫生群體，這也是地方政府為何會采取行政手段控制鄉村醫生的一個誘因。在市場機制誘導下，鄉村醫生有多樣化的自主選擇空間，即便有強力的行政干預，鄉村醫生也可選擇“用腳投票”退出鄉村醫療領域。
原來村里有6個村醫，合并后沒資格行醫了。后來實行鄉村一體化管理，通過考試剔除了一部分鄉村醫生，現在石筍村只有兩個正式的村醫，他們有鄉村醫生資格證，能拿補貼，剩下的醫生行醫都屬于非法行醫，這些人有的實際上還在偷偷看病。自然村之間的距離比較遠，單靠這幾個村醫集體辦公不可能解決問題。群眾的基本醫療需求解決不了。
合并之后，看病的人比以前少了。政策規定村級門診不超過20元，輸液不超過40元。來村衛生室看病的主要是生小病的人、中年人，老年人大都出去看病。現在來村衛生室看病的大概就占患病人數的一半，一半在這看，一半去農村個體醫生看（非法行醫）。一個月大約有100多個病人，40-50個在衛生室這里看病，還有40-50個在個體醫生那里看病。（轉引自王晶、楊小科，2014）
目前，地方行政機構與鄉村醫生建立了制度性的委托關系，但是鄉村醫生與鄉村居民之間卻始終缺乏一種制度性的連接，即便新醫改制度建立之后，鄉村醫生與鄉村居民之間依然是一對多的離散性醫患關系。在新的制度背景下，由于行政力量較強勢，鄉村醫生負責的對象主要是地方行政部門，而非鄉村居民。地方行政部門與鄉村居民二者看似目標一致，但是在實際操作上很可能不一致。地方行政部門追求行政績效，完成考核指標，但考核指標卻不一定能真實反映地方社會的真實需求。比如在上述案例中，由于鄉村地理空間較大，鄉村居民希望增設鄉村診所數量、增加鄉村診所藥品目錄、提高報銷比例，等等，這些需求都未能列入考核指標。鄉村居民在不得已的情況下，或者轉而求助于不合法的私人醫生，或者到更上一級醫療機構進行診療。而作為地方醫療空間的鄉村醫生，不允許僭越制度來滿足地方居民的需求。在這種制度背景下，鄉村醫生的角色更像是地方衛生行政部門的代理人，執行地方衛生部門的規定任務，以此獲得定額工資補貼。至于具體任務是否與鄉村社會需求契合，則不是他們主要考量的內容，因為行政干預已經使醫生的職能流于形式，在這樣的情況下，發揮其主觀能動性是有困難的。
在行政社會下（王春光等，2012），政府希望將鄉村醫生重新拉回鄉村社會內部，承擔其應有的公共職能。政府希望模仿西方社會，建立一種類似于西方福利國家的社區醫生“守門人”制度，即與社區居民簽訂契約，地方政府按照社區內居民的數量對社區醫生進行給付，社區醫生的責任就是為社區居民提供預防保健服務和基本醫療服務。從建構模式上看，社區居民與社區醫生建構一種“契約”關系，在這樣的社會形態下，居民對社區醫生在文本上具有要求服務的“權力”，而社區醫生對居民也負有義務。但問題是，在中國的復雜制度背景下，制度建構的每一個細節都存在問題。地方政府按照一定人口規模補貼社區醫生，政府相當于地方社會的代理人，一個合格的代理人必須同時具備籌資和監督的職責，而地方政府作為代理，對鄉村醫生的監督職責和監督動機卻并不完備。因此就出現地方衛生機構在行政檢查中對鄉村醫生在公共衛生任務上的造假行為“睜一只眼、閉一只眼”的狀況。從鄉村醫生的角度看，正如上文所說，鄉村醫生是醫療衛生鏈條上最弱勢的一個群體，受到眾多行政部門的管制，如履薄冰，隨時有被吊銷執照的風險，因此鄉村醫生實際負責的對象并非地方群眾，而是行政部門。所以在基層，我們看到鄉村醫生的主要業務就是填寫各種報表（對其考核的形式化是最大的詬病，并非是以村民的滿意度和健康狀況作為考核指標）。而從村民的角度講，原則上，如果鄉村醫生有不合格的行為，村民有集體罷免鄉村醫生的權力（因為背后是一種契約制的形式），但實際上，村民并沒有這種權力，權力在地方衛生行政機構手里，衛生行政機構的目標與村民的目標在很多時候并不一致，特別是在公共衛生的長遠目標上。在一個委托代理的契約合同中，在委托人、代理人、接收方對各自的責任、義務都不一致的情形下，實際的效果并未達到預期。
四、總結與討論
本文著重分析了不同歷史時期下，鄉村醫生與鄉土社會呈現出來的不同社會關系：20世紀50年代的農村社會，人民公社體制下衍生了赤腳醫生體制，社區成員與赤腳醫生保有互惠、互信的社會倫理，鄉村社會對赤腳醫生的社會地位有著高度的社會認同，而赤腳醫生對社會成員具有道德回報的壓力，赤腳醫生與鄉村社會總體構建了一種良性的社會平衡。20世紀80年代，隨著人民公社的瓦解，傳統的社會團結也逐步瓦解。這個時期，鄉村醫生開始逐步運用競爭性的市場化手段維持生計，同時也褪去了傳統社會下道德圣人的外衣，而農民不再可能通過賒賬等方式獲得鄉村醫生的援助，也正因如此，農村社會“有病不醫”、“有病難醫”的問題才顯得越來越突出。而到了當下，當政府試圖通過行政手段重新介入農村基層的醫療服務供給時，遇到了多重壓力。已經市場化的鄉村醫療衛生服務主體如何再以“公益性醫療服務組織”的身份進入鄉村社會內部？政府希望通過收支兩條線的支付機制，甚至嚴格的準入機制來控制鄉村醫生的逐利行為，但是在開放的流動性社會空間中，嚴格的行政性機制顯然不再奏效，而且由于自上而下的、嚴格的行政機制的推行，已經使一些貧困地區的基層醫療衛生機構出現了功能性萎縮。
布迪厄在其著作《實踐與反思》中著重談到，每一個場域都構成一個敞開的游戲空間，其力量的此起彼伏、權力的犬牙交錯和游戲者的謀劃策略，隨時隨地改變著場域的某些形態，產生全新的邏輯規則（劉忠一，2005；布迪厄，華康德，1998）。在鄉村醫療空間中，始終存在著三種不同的力量——鄉村社會的道德規訓、市場的交換法則和行政的官僚權威，三者在不同制度環境中體現出不同的張力。集體經濟背景下，農村是一種總體性社會形態（渠敬東，周飛舟，應星，2009），醫療空間與生產、生活空間互相嵌入，赤腳醫生與村民之間在生產、生活中相互依賴。在總體性的制度安排下，人民公社的政治權威與鄉村內部的社會秩序相互制約。到市場經濟時期，隨著集體經濟的瓦解，行政權威在鄉村醫療空間中逐步弱化，鄉村醫療空間變成原子化的村民與鄉村醫生之間的獨立關系，市場化原則成為主導這一時期鄉村醫療空間的主要力量，農民與鄉村醫生的關系從緊密的紐帶關系轉化為差異性的交換關系。到了當下，鄉村外部行政權威的介入重新打破了市場原則下的平衡，鄉村醫療空間演變為外部行政權威、鄉村醫生主體和村民三方力量的角逐。外部行政權威從表面上看越來越強勢，但是正如布迪厄所言，所有外部權力的滲入，只有通過場域的獨特形式的特征調解之后，才會間接地影響到行為者的身上（劉忠一，2005；布迪厄，華康德，1998）。作為利益相關者，由于市場化原則已經內化為不可逆的力量，鄉村醫生或者獲得替代性的行政附加利益，或者退出鄉村醫療場域。而作為最弱勢的鄉村居民，他們的力量始終是微弱的。繼集體經濟之后，社區集體對醫生的道德規訓已經式微，而行政力量的介入實際上并沒有重新賦予社區集體制衡鄉村醫生的武器。
中國鄉村發現網轉自：《社會發展研究》2015年第4期
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