當(dāng)前是湖北省新型冠狀病毒的肺炎疫情防控的關(guān)鍵時(shí)期。湖北省內(nèi)、武漢市外的各個(gè)縣市農(nóng)村地區(qū)面臨著防控壓力大和醫(yī)療資源緊張的雙重困境。當(dāng)前，農(nóng)村疫情防控處于關(guān)鍵階段，筆者所在的課題組在返鄉(xiāng)期間對(duì)湖北各個(gè)縣市進(jìn)行了比較深入的觀察，筆者以湖北省十堰市竹山縣為例，發(fā)現(xiàn)當(dāng)?shù)匮杆賳?dòng)分級(jí)診療體系，按照屬地管理、首診負(fù)責(zé)、應(yīng)收盡收、盡量排場(chǎng)和盡量不轉(zhuǎn)診的原則展開，形成農(nóng)村疫情防控的縣鄉(xiāng)村三級(jí)診療體系，在醫(yī)療資源有限的背景下，確保疫情得到有效防控。
一、分級(jí)診療體系特點(diǎn)及優(yōu)勢(shì)
（一）村級(jí)組織和村醫(yī)打造疫情防控的第一道防線。疫情防控的基礎(chǔ)是信息摸排和基本情況排查。基于屬地管理的原則，村級(jí)組織首先做好基礎(chǔ)信息摸排工作，其中包括對(duì)武漢返鄉(xiāng)人員的姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式、返鄉(xiāng)日期等基本信息的收集和統(tǒng)計(jì)，同時(shí)做好相關(guān)宣傳工作，最大限度減少村莊人口流動(dòng)；村醫(yī)做好疫情初期排查工作，主要包括測(cè)量體溫、詢問患者是否出現(xiàn)相關(guān)癥狀、了解患者的接觸史等，這個(gè)過程是對(duì)患者進(jìn)行初期篩查。同時(shí)村醫(yī)隨時(shí)接診上報(bào)，對(duì)于有相關(guān)接觸史的發(fā)熱患者上報(bào)到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，并建議患者轉(zhuǎn)移到上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。村干部信息摸排是農(nóng)村地區(qū)疫情防控的基礎(chǔ)性工作，從源頭上對(duì)疫情的傳播進(jìn)行控制；村醫(yī)對(duì)重點(diǎn)人員的疫情排查通過將病情篩查工作前置，構(gòu)成了疫情防控的第一道防線。
（二）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)現(xiàn)對(duì)患者的初步篩查、區(qū)分和識(shí)別。在疫情防控過程中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)于村一級(jí)上報(bào)和轉(zhuǎn)移的患者進(jìn)行收治，并采取隔離措施留院觀察。這個(gè)階段，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院需要在對(duì)患者進(jìn)行觀察的同時(shí)展開治療和檢測(cè)。在檢測(cè)結(jié)果出來(lái)之前，采取嚴(yán)格的隔離措施；在檢測(cè)結(jié)果出來(lái)之后，根據(jù)檢測(cè)結(jié)果確定下一步的治療方案。對(duì)于確診病例，直接轉(zhuǎn)移到縣一級(jí)的定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行治療；對(duì)于沒有確診但癥狀嚴(yán)重且鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院無(wú)法治療的疑似病例，則轉(zhuǎn)移到縣一級(jí)的醫(yī)院進(jìn)行進(jìn)一步治療和觀察；對(duì)于普通發(fā)熱患者則由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院展開相應(yīng)的治療。在這個(gè)階段，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院能夠?qū)ζ胀òl(fā)熱患者和肺炎患者進(jìn)行區(qū)分和篩查，實(shí)現(xiàn)對(duì)新型冠狀病毒肺炎患者的初步識(shí)別，有效緩解上一級(jí)醫(yī)療資源的緊張和壓力。
（三）縣一級(jí)對(duì)疑似病例和確診病例進(jìn)行收治和診療。縣一級(jí)設(shè)置定點(diǎn)醫(yī)院，對(duì)于確診的患者直接轉(zhuǎn)移到定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行治療。縣一級(jí)非定點(diǎn)醫(yī)院主要承擔(dān)從鄉(xiāng)鎮(zhèn)轉(zhuǎn)移過來(lái)未確診但癥狀較重患者的治療工作，比如需要用到呼吸機(jī)等醫(yī)療設(shè)備的患者；另外，縣一級(jí)非定點(diǎn)醫(yī)院還需要承擔(dān)人員集中、人口密集的城區(qū)內(nèi)的患者診療工作，發(fā)揮街道衛(wèi)生院的作用。同時(shí)，縣一級(jí)非定點(diǎn)醫(yī)院需要成立醫(yī)療隊(duì)到定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行肺炎患者的治療工作，派專家組展開線上線下的會(huì)診和診療，支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。對(duì)于重癥患者，則會(huì)轉(zhuǎn)移到市一級(jí)的醫(yī)院。
經(jīng)過村和鄉(xiāng)鎮(zhèn)的初期排查和篩查，到達(dá)縣一級(jí)的患者大多是對(duì)醫(yī)療資源需求較高的患者。經(jīng)過縣一級(jí)過濾，到達(dá)市一級(jí)患者基本上是重癥肺炎患者，是真正需要花費(fèi)大量醫(yī)療資源的患者。經(jīng)過縣鄉(xiāng)村三級(jí)診療系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了疫情防控的分級(jí)診療。分級(jí)診療體系的建立對(duì)于湖北省各個(gè)縣市農(nóng)村地區(qū)疫情防控具有重大意義，經(jīng)過每一個(gè)層級(jí)的排查、篩除，確保有限醫(yī)療資源能夠得到最大限度利用，縣鄉(xiāng)村三級(jí)之間形成了有機(jī)關(guān)聯(lián)系統(tǒng)，最大程度避免醫(yī)療資源擠兌，降低交叉感染風(fēng)險(xiǎn)，提升疫情防控效率。
二、疫情防控中縣鄉(xiāng)村醫(yī)療資源供給存在的困境
一是偏遠(yuǎn)地區(qū)宣傳不到位、排查不徹底。比如鄂西地區(qū)，以山區(qū)地形為主，山大人稀。大村有幾千人口，小村也有幾百人口，人口居住分散，僅僅依靠村里的幾名村干部和村醫(yī)實(shí)現(xiàn)排查全覆蓋仍有一定困難，由于排查不到位、宣傳不到位，導(dǎo)致隱性感染者無(wú)法識(shí)別出來(lái)，造成感染范圍擴(kuò)大。
二是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療資源緊張，導(dǎo)致篩查隔離不徹底。鄉(xiāng)鎮(zhèn)層級(jí)來(lái)看，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院在分級(jí)診療體系當(dāng)中發(fā)揮了中轉(zhuǎn)站的作用，但是醫(yī)改之后，全國(guó)大部分地區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院普遍面臨醫(yī)療水平低、醫(yī)療資源嚴(yán)重不足的狀況。這次新型冠狀肺炎的爆發(fā)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院承擔(dān)著十分重要的分級(jí)診療功能，卻由于醫(yī)療資源有限，大部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院都出現(xiàn)了醫(yī)療資源匱乏，患者得不到及時(shí)有效的隔離和治療。
三是診療技術(shù)不完善，影響臨床判斷和診療。對(duì)于疫情防控，醫(yī)學(xué)上仍面臨診療的困境，比如患者得不到快速確診，核酸試劑盒檢測(cè)不規(guī)范，診療方案不完善等，導(dǎo)致感染者不能得到有效識(shí)別和快速治療。
三、農(nóng)村疫情防控中縣鄉(xiāng)村醫(yī)療資源供給的建議
第一，疫情防控的基礎(chǔ)和關(guān)鍵在于基層組織和村醫(yī)。基礎(chǔ)不牢，地動(dòng)山搖，基層組織在信息摸排中發(fā)揮了農(nóng)村疫情防控的基礎(chǔ)性作用；村醫(yī)是醫(yī)療體系深入到基礎(chǔ)社會(huì)的觸角，也是疫情防控中的專業(yè)性和權(quán)威性力量。基層組織和村醫(yī)要在初期篩查中持續(xù)發(fā)揮作用。
第二，應(yīng)該重視鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在農(nóng)村疫情防控中的重要作用。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是農(nóng)村醫(yī)療體系中的重要節(jié)點(diǎn)，是農(nóng)村疫情防控的抓手。當(dāng)前需要不斷強(qiáng)化鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在疫情防控中的重要作用和責(zé)任，確保鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療資源得到充分供給，保障鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療人員的工作環(huán)境和生命健康。
第三，防治大于治療。對(duì)于縣以下的基層社會(huì)來(lái)說(shuō)，在充分利用最先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)的同時(shí)，不能過度依賴技術(shù)，而是要實(shí)現(xiàn)技防與人防的結(jié)合，充分依靠醫(yī)護(hù)人員的臨床經(jīng)驗(yàn)和醫(yī)護(hù)知識(shí)，實(shí)現(xiàn)對(duì)疑似病人的全過程監(jiān)控，做好潛在感染者的隔離工作，真正實(shí)現(xiàn)“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早隔離、早防控、早治療”，因此人防不可放松。
當(dāng)前，湖北農(nóng)村疫情防控過程中，將持續(xù)面臨醫(yī)療資源緊張和防控壓力大的困難。縣鄉(xiāng)村分級(jí)診療體系在此次農(nóng)村地區(qū)疫情防控過程中發(fā)揮了重要作用，最大限度實(shí)現(xiàn)了患者的排查、區(qū)分和識(shí)別，降低了醫(yī)療資源的擠兌和浪費(fèi)，緩解了醫(yī)療資源的緊張和壓力。分級(jí)診療體系是醫(yī)療體制內(nèi)部的常規(guī)體系，卻并未得到普遍性實(shí)踐和貫徹。在接下來(lái)的疫情防控中，要充分發(fā)揮分級(jí)診療體系在疫情防控中的優(yōu)勢(shì)，進(jìn)一步重視鄉(xiāng)、村兩級(jí)在疫情防控中的作用，同時(shí)，建立起常規(guī)化的分級(jí)診療體系并將之貫徹下去，這是未來(lái)醫(yī)療體系改革需要重視的問題。
作者系武漢大學(xué)中國(guó)鄉(xiāng)村治理研究中心研究員
中國(guó)鄉(xiāng)村發(fā)現(xiàn)網(wǎng)轉(zhuǎn)自：澎湃新聞
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